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安慰剂效应(1)【转】氢医学必备

来源:健康长寿微笔记 编辑:James&Ani 时间:2019-08-26 10:05:17

文章转载自公众号 健康长寿微笔记 , 作者 西岩

过去给大家介绍氢气医学知识过程中,反复强调一个概念就是安慰剂效应。

读到这个系列文章,感觉对大家了解和掌握这个概念是有帮助的,所以转发在这里。感谢原作者西岩授权。

本期摘要:

1. 安慰剂可以改变大脑的感知和调控机能,产生真实可信的临床疗效

2. “安慰剂效应”来自病人对于治疗的期望,在几乎所有治疗中都存在

本文共3438字,写作用时:6小时,建议阅读时间:5分钟。

引言

每个人在生病成为患者后,最想要的就是对症良药。一旦服下,立时舒缓症状,药到病消。正如电子游戏的医疗技能,病后满血复活,个人能力与病前别无二致。

然而,在真实的世界里,往往是“病来如山倒,病去如抽丝”。在大部分疾病发作之前,尽管并无临床症状,我们的身体可能早已有所觉察;在这些疾病彻底离开之前,我们的身体同样仍然会感到不适。这两种过渡状态占我们生命的比例到底有多大,还没有相关研究。在此期间,预防措施和治疗手段都会始终相伴。你知道吗,患者对于这些健康干预手段的主观期望,能够明显影响治疗质量,甚至决定医疗的成败。

医学临床观察早有发现,病人对治疗的心理预期可以影响治疗效果。心理预期有效,即使使用没有治疗成分的“假药”或没有进行的“假手术”,也会产生一定程度的甚至十分显著的疗效;心理预期无效,即使使用含有有效成分的真药或真手术,也会导致治疗失败。临床上一般把前者称为“安慰剂”(Placebo),把后者称为“反安慰剂”(Nocebo)。由它们所引起的真实治疗后果,分别被称为“安慰剂效应”和“反安慰剂效应”。二者其实都是患者心理作用对于病情的影响,为了表述方便,在此一律统称它们为“安慰剂效应”,这就是本系列的主题。

1. 什么是安慰剂?

安慰剂的英文名称placebo其实来自拉丁文,是“我会取悦”(I shall please)的意思,在早期《圣经》的拉丁文翻译中就存在,专指被采用后会让病人产生欣慰感的药剂或者手术等医疗手段。相应的,反安慰剂的英文名称“nocebo”也来自拉丁文,是“我会伤害”(Ishall harm)的意思,指的是会让病人对治疗产生悲观预期的药剂或者治疗。

最早形式的安慰剂,来自天主教会试图证伪“驱魔术”的实践。他们会给声称被恶魔附身的人使用假的圣器或圣物,如果反而出现“驱魔”效果,则可判定所谓“恶魔附身”完全来自胡思乱想。

安慰剂在医疗上的效果是真实的,早在18世纪的美国,在其刚建国后的一起事件中就得到确认。当时有位叫珀金斯(Elisha Perkins)的家传医生,毕业于耶鲁大学,发明了一种他称为“珀金斯拔除器“(Perkins tractors)的医疗用具,并获得了专利。这种拔除器是金属制成的棍子,一端有尖,一套两根。珀金斯声称这种用具可以治疗炎症、风湿以及头部和脸部的痛症。在使用时,棍子尖端接触患处,放置20分钟,从而可以“吸走导致病痛的有毒电解质体液”。珀金斯号称使用了秘密材料,不过实际上就是用钢和黄铜制造的。

珀金斯拔除器

珀金斯拔除器(现代复制品),来源:维基

这种神奇的东西风靡一时,售价高达5坚尼(guinea,一种18世纪流行的金币,5坚尼相当于当时一个英国中产家庭的三个月收入,大致是今天美国一辆汽车的价钱),连美国国父乔治华盛顿都买了一套(华盛顿深受当时医学水平低之害,后来惨死于放血疗法,参见“维生素C"系列)。尽管专业的“康涅迪格医学协会”(珀金斯所在州)对此深表怀疑,他们还以“使用秘药”为由把珀金斯赶出了医学从业行会。但是珀金斯医生长袖善舞,最后还是说服了三家美国医学机构和丹麦皇家医院的十二位医生为该疗法背书。据传,珀金斯曾经号称该器具一共治愈了5000位病人。

然而,来自专业医生的质疑一直就没有断过。直到珀金斯死后的1799年,一位著名的英国医生海嘉思(John Haygarth)证伪了珀金斯拔除器的医疗作用。在海嘉思的临床试验中,他招募了5位风湿病人,对他们使用了两天的“珀金斯拔除器”疗法。第一天,使用的“珀金斯拔除器”实际上是木制的,干木头不导电,是不能起到“珀金斯疗效”的的器具。然而,5位患者中的4位都报告说他们的病痛得到了缓解。第二天,病人接受了真正的“珀金斯拔除器”疗法,仍然只有那4位病人报告病痛缓解。通过比较不难发现,“珀金斯拔除器”本身是没有医疗价值的,真正起作用的可能正是病人对于拔除器效果的那份信任和期望。海嘉思医生随后在他写的书里发表了该研究的结果。这也是人类第一次用科学的方法证实安慰剂效应的真实存在。

在历史上第一次用科学手段证实了”安慰剂效应“的存在

海嘉思医生在撰写的《想象作为病因和疗法在医疗中的角色》一书中发表的证伪“珀金斯拔除器”的研究,在历史上第一次用科学手段证实了”安慰剂效应“的存在。

其实,在传统西方医学实践中,当医生无法确认病人就医的症状而怀疑是心理作用时,经常会考虑给病人开具实际上是安慰剂的药片,主要成分一般是糖和淀粉之类的天然食物。可以预期,由于“安慰剂效应”的真实临床效果,这种“治疗”至少对于一些病人应该是有效的。

现代医学在采纳了”循症医疗“(evidence-based medicine, 简称EBM)概念后,已经从官方态度上摒弃了在治疗中使用安慰剂的做法。特别是今天,大部分疾病都有标准的治疗流程可以依循,已经没有给医生主动使用安慰剂留下多少操作空间。然而,这些流程是否都具有可以证实的非“安慰剂效应”的疗效?我们以后再说。

但是,安慰剂在新药测试中仍然是必不可少的一项,在受测试病人和医生都不知道的情况下,客观通过比较测试药物和安慰剂的效果,其目的正是找到真正有效的药物。这就是“随机双盲”临床实验的终极奥义之所在。除非个别致命疾病(例如癌症),对于绝大多数疾病来说,理论上预期不会产生实际疗效的安慰剂是确认药效的唯一试金石,而任何试图跳过这个环节的政策和实践都是不科学不严谨不负责任的。即使对于癌症这种致命疾病,基于伦理考虑一般不考虑纯安慰剂测试,而是采用将被测试药物跟当下标准治疗药物进行比较的权宜之计,其合理性目前在专业领域也存在争议(PMID:19998192)。

2. 什么是“安慰剂效应”?

“安慰剂效应”(placebo effect)的最早定义来自1920年发表在医疗杂志《柳叶刀》“Lancet”上的一项医学评论,作者为格雷弗斯(T. C. Graves)。

 

格雷弗斯医生在1920年发表的医学评论中,明确提到药物的“安慰剂效应“

格雷弗斯医生在1920年发表的医学评论中,明确提到药物的“安慰剂效应“(placebo effects of the drugs)是源于心理作用的真实治疗效果,这是现代医学对“安慰剂效应”的最早定义。

安慰剂效应有两大特点

它是真实存在的,具有医疗效果的现象

它源自于人体意识对于自身的调控机制

目前,对于安慰剂效应的生理机制的理解主要集中在止痛方面,称为安慰剂镇痛(placebo analgesia)。这可能既与安慰剂可以诱导大脑产生天然止痛剂内啡肽(endorphin)有关,又与安慰剂可以改变大脑对于疼痛的认知机制有关。

例如,在2005年发表在《神经科学杂志》(Journalof Neurosciences)上的一项研究中,14名健康男青年接受了在下颚肌肉注射10倍浓缩的生理盐水的测试。注射浓盐水会产生痛觉,这些志愿者被要求每隔15秒记录一次痛觉的分数。在整个40-60分钟的痛感过程中,由采用了非放射性同位素示踪剂的核磁共振成像(MRI)和正电子发射断层扫描(PET)监视他们的脑部活动。在参与试验前,所有的志愿者被告知,医生正在检测一种镇痛效果尚不明确的医疗手段。在签署的书面同意书中,志愿者还获知,他们会被随机分为两组,分别接受“具有活性的药物”或者一种没有镇痛效应的物质。随后在志愿者的分组过程中,其中一组则被告知,他们被选择来测试这种“止痛剂”(实际上是生理盐水,没有止痛效果的安慰剂) - 在这个时候,这组志愿者获得的预期信息是,这种东西“可能”可以帮助减轻痛苦。

他们的脑部mu-阿片受体(相应功能为镇痛)由于痛觉刺激被激活的情况如下面所示,将大脑的核磁共振图像按照不同轴向进行展示,标注了不同的解剖学部位;这里采用了假色处理,红色表示活性较高,绿色表示活性较低。与上半部分对照组(PainEffect)脑部痛觉神经区域活动相比,下半部分安慰剂处理组(PlaceboEffect)的大脑痛觉激活的程度明显降低,并且区域明显减少。这些脑部信号与志愿者的主观痛觉分数直接相关。这说明,安慰剂的使用显著抑制了大脑对于痛觉的感知。而且令人感到非常惊异的是,这里采用的“安慰剂”其实是一种精神暗示,而这种暗示只是由试验人员在书面以及口头上告知受试者,他们正在接受一种可能具有镇痛效果的药物。

 

来自密歇根大学的研究显示安慰剂可以改变大脑对于痛觉的感知强度和方式

来自密歇根大学的研究显示安慰剂可以改变大脑对于痛觉的感知强度和方式(PMID:16120776)

安慰剂效应多发现于跟神经调节密切相关的疾病中。而根据维基百科,目前已知的40种疾病都会因为安慰剂效应而产生真实的疗效。

如此广泛存在的安慰剂效应,从消极意义上来说,大大干扰了针对这些疾病药物的研发临床测试,提高了失败率。可以想象,对于某些疾病和相应的被检测药物来说,如果由于安慰剂效应产生一定的疗效,从而在“药物处理组”和“安慰剂处理组”的测试人群之间观察不到具有统计学意义上的明显差异,而包括美国FDA在内的医疗监管部门却只是依赖于统计数据作出新药的批示决定。

不过从积极意义上说,它是我们所有治疗的一部分,虽然持久性有争议,疗效无疑是真实的。如果能够更好理解其内在生理基础和机制,也许安慰剂效应反而能够为医学所用,成为治疗的一部分。我们下期再介绍。

科学编辑:沛川                    执行编辑:杨明

标签:氢医学   原理  新闻

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