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查房手记之四例胰腺癌

来源:开户送38体验金不限id 编辑:James&Ani 时间:2018-11-21 09:18:17

基于“真实世界研究”(Realworld study, RWS)及研究“真实世界数据”(Real world evidence RWE)的需要,徐克成教授亲赴各地,随访一百多位从2014至2018吸氢的病人。多数病人症状得到有效改善,不少肿瘤标志物下降,有的甚至肿瘤出现退缩、转移瘤消失。家用开户送38体验金不限id对困扰肿瘤患者的疼痛、失眠、疲劳、厌食四大痛苦症状有明显的缓解作用。

下面是徐克成践行中国式控癌章节

2016年2月26日,在北院査房,共查14例患者,其中4例胰腺癌,印象深刻。

例1:

女性,58岁。胰腺体尾部导管性腺癮。去年η月底第一次入院。当时剧烈腰背部疼痛,血液CA1998000单位/毫升。检查肿瘤3×4(厘米),伴有胰周淋巴结转移。给予超声和CT引导下不可逆性电穿孔(纳米刀)消融,术后疼痛明显缓解。此次患者回院复查,一般情况良好。主诉左上腹含糊性隐痛,口服非甾体止痛剂后可缓解。

CA19-9降至600单位/毫升。给予超声引导下对胰周转移淋巴结作无水酒精注射,同时做联合免疫治疗。

例2

男性,65岁。腰部疼痛1个月,胰腺颈部占位性病变3~5厘米,伴胰周部淋巴结肿大。活检显示:腺癌。2016年1月,在超声和CT联合引导下,对胰腺体尾部肿块和胰周淋巴结做经皮纳米刀消融术后腰痛迅速缓解。一周前回院复查,腰部有轻度疼痛。磁共振复查显示原先胰腺肿块处活性消失90%。在超声引导下局部绐予酒精注射消融,同时做联合免疫治疗。

例3

男性,61岁,香港居民。胰腺头部肿块3厘米,胆总管受累,引起阻塞性黄疸,血清胆红素65毫摩尔/升。给予在超声和CT双重引导下,经皮纳米刀消融。患者术后第二天下地行走,准备出院回香港医院作内镜下胆总管置管。

例4

女性,62岁。2015年1月在国内某大城市医院接受手术治疗切除胃、十二指肠、胆总管和胰腺头体部。术后接受了化疗。2016年2月15日入本院。CT检查:肝内多发性转移,原胰腺头颈部有肿大淋巴结。给予经皮肝动脉 HepaSpherin微球介入。近日在CT引导下对肝内主要转移灶做经皮冷冻消融,同时对转移淋巴结注入"碘粒子,其后做联合免疫治疗。

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胰腺癌近年来发病率明显上升,是消化系统最常见的第四大肿瘤。迄今,胰腺癌的治疗仍是世界性挑战。对于上述4个病例的治疗,前3例是接受纳米刀消融。3例被诊断出来时,均已有胰腺周围淋巴结和血管受侵,手术切除已不可能进行。

对于不能切除性胰腺癌,消融是当前最重要的替代治疗。冷冻和纳米刀是常用的消融手段。2012年美国批准纳米刀用于治疗“软组织肿瘤”后,纳米刀治疗胰腺癌受到了全球关注,这是因为,纳米刀能非常清晰地消融所设定的“靶区”,对病变附近的大血管、胃肠壁无明显损伤作用。纳米刀是通过高压短脉冲电流造成细胞膜纳米级穿孔,不冷又不热,不会引起明显炎症。而我们知道,炎症是造成癌症发展、转移的重要因素。相应地,纳米刀对病人全身造成的影响小,因此术后恢复快。

统计美国、欧洲、澳大利亚数十家大医院的报告,纳米刀治疗的胰腺癌已有3000多例,近期效果均良好。我院从2015年7月率先在中国内地开展纳米刀治疗以来,已有50余例胰腺癌接受了纳米刀消融治疗。初步的随访显示,该技术消融效果确切,不良反应轻,安全。

上述前3例接受的纳米刀治疗,是正确的。当然,远期效果尚有待观察,但近期病情已稳定下来,至少疼痛显著改善。第4例在外地医院接受了手术治疗,这是“正规治疗”,遗憾的是,术后第3个月病变就复发,出现多发性肝转移。何以如此快地出现转移?是手木前已有肝转移未被发现?

抑或手术促进了转移?

2007年,有一份来自美国的报道——“揭开癌症‘越治越扩散’之谜”说“以手术、化疗或放射疗法治疗癌症,有时可能导致癌细胞扩散”。“手木促癌”,这方面我手头没有直接证据。记得有人曾在实验性动物模型比较了冷冻和手术后癌症转移,发现手术后转移发生早,也更严重。认为手术后β转化生长因子(TGF-β)水平上升,该因子导致癌细胞扩散。冷冻和纳米刀是局部消融,组织损伤小,而且被消融的癌细胞死亡后释放抗原,后者激发免疫细胞,产生抗肿瘤免疫,可减少转移发生。

当然,我们无意否定手术。迄今,手术切除仍是癌症,尤其早期癌症根治的主要手段,但要掌握适应证。上述第4例患者是否确有手术适应证,不敢评论。由于胰腺癌在诊断时常已有转移,因此在评价患者病情、掌握手术指征时,应格外慎重。

这次查房要解决的主要问题是后续治疗,第一、第二和第三例患者接受了纳米刀消融,但不可能全部消除所有肿瘤,残癌是必然的。我不大主张化疗,这是因为对于胰腺癌患者(尤其是中晚期患者),化疗延长生存期的作用十分有限,至少我们的这些病例是这样的。 FOLFIRINOX被认为是能改善预后的化疗组合,但能适应这种治疗的病例不多。

中国古代有一本很著名的书《孙子兵法》,书中有一句话“穷寇勿追”很有哲学思维,就是说,对身陷绝境的敌人不要穷追猛打,逼迫过甚、过度猛打,必然自己要付出重大代价,同时会让穷途末路之敌负隅顽抗,甚至“狗急跳墙”,变得更疯狂。正确的方法是“劝降”,让其“归安和平共处。

有证据显示,化疗有“反作用”,即不仅不能杀灭癌细胞,反而使癌细胞更疯狂。这已经有大量实验证据。上述第四例患者,手术后用过化疗是否是其“反作用”促进转移,不敢断言。建议对这几例患者,主要采取联合免疫治疗

最近,我在2016年《世界胃肠药物杂志》( World GastrointestPharmacol ther)杂志上看到一篇报道。日本5个单位的作者报告他们应用树突状细胞(DC)为基础的疫苗治疗胰腺癌的结果。他们用链球菌免疫佐剂OK432处理DC细胞,制成“ Vaccell”疫苗,发现与其他方法处理的DC疫苗相比,更能诱导辅助性T细胞活性和白介素-12产生,引起更强的抗肿瘤效应。在255例不能手术的胰腺癌患者中,他们试验了这种疫苗的效果,发现凡是出现阳性延迟性超敏皮肤反应①DTH)者,生存期明显长于DTH阴性者。作者又将HLA限制性肽加入DC细胞培养液内,结果显示这种处理的DC疫苗能更有效延长胰腺癌患者生存期。

在日本,OK432是最常用来治疗癌症的免疫促进药物,国内有类似药物,例如高聚金葡素,是从金黄色葡萄球菌提取而来。将该药舌下含服目的是舌下淋巴结丰富,吸收后可直接刺激免疫功能。

自然界里总是一物降一物。老鼠的天敌是蛇,蚊子的天敌是蝙蝠,蝗虫的天敌是鸟。天人合一。人类对付体内“叛变”的癌细胞,可能也依靠天然的杀敌勇士,其中包括自然杀伤细胞(NK)。

我看到不少文献,发现体外扩增和高度激活的NK细胞在体内外试验中,有强力抗肿瘤活性。韩国有人给人多形性胶母细胞瘤移植性鼠输注异体人NK细胞,静脉注射或肿瘤内注入,发现可以引起肿瘤细胞凋亡,阻止自发性肺转移( BMC Cancer,2015)。另一份临床试验显示,异体NK细胞对淋巴瘤和进展性复发性实质性癌肿有效。作者用的NK细胞数最高为每公斤体重3×107(即3000万),连续3次输注。在17例可评价的病人中例(47.1%的疾病趋向稳定。对癌细胞具有杀伤作用的CD8+T细胞增加T细胞相关性细胞因子上调;相反,对癌细胞不是抑制,而是促进的调节性T细胞、髓源性抑制细胞和β转化生长因子(TGF-β)生成减少。作者认为,大量异体NK细胞输注不仅是安全和可行的,而且是维持机体有效免疫反应的重要措施( Cancer Immunol res,2016)

因此,对上述4例胰腺癌患者,建议给予细胞过继免疫治疗。同时,建议采用中药调整脾胃功能,也有助提高免疫。对第四例患者,我曾给予8味中药,包括丹参、黃芪、枸杞、山楂、陈皮、厚朴等,病人服后,原先上腹胀痛明显缓解,进食改善。

汤钊猷评述

《孙子兵法》“形篇”说:“不可胜者,守也,可胜者,攻也。守则不足,攻则有余。善守者,藏于九地之下,善攻者,动于九天之上,故能自保而全胜也。”笔者以为,治疗癌症也雷同。

如果患者身体好,肿瘤小,好比我强敌弱,可以采取手心刀把他切除”。早期癌症作“根治性切除”的效果都不错。如:肿瘤大,估计不能切除,好比敌强我弱,就要采取躲避敌人的办法,而且要让敌人找不到。

标签:氢呼吸   原理  新闻

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